廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法

小編:啊南 36閱讀 2021.03.25

廈勞社〔2005〕36號
關于印發《廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法》的通知


各相關醫療機構、各有關單位、各社保經辦機構:

  為完善工傷保險工傷醫療的管理服務和費用結算,加強對醫療機構工傷醫療服務的管理,確保工傷職工得到及時有效的醫療救治,做到既合理使用診療項目、合理用藥,又能控制醫療費用的不合理增長,防止和減少工傷職工被動醫療消費造成的醫療費用報銷糾紛,規范用人單位、工傷職工、醫療機構以及社會保險經辦機構四方的權利、義務關系,根據《工傷保險條例》和《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》的規定,我們組織制定了《廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法》,現印發給你們,請遵照施行。

  附件:《廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法》。

                     廈門市勞動和社會保障局  廈門市衛生局

                       二〇〇五年三月二日

  附件:

廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法

  第一章 總則

  第一條 為規范工傷保險工傷醫療的管理服務,保障工傷職工、用人單位、社保經辦機構及協議醫療機構各方的合法權益,根據《工傷保險條例》、《廈門市實施<工傷保險條例>規定》等有關行政法規規章,結合工作實際,制定本辦法。

  第二條 本辦法適用于參加工傷保險的用人單位及其工傷職工、社保經辦機構及工傷保險協議醫療機構。

  本辦法所稱的工傷保險協議醫療機構,是指按本辦法規定獲得工傷保險協議醫療條件且與社會保險經辦機構簽訂服務協議,為參加工傷保險的工傷職工提供工傷醫療救治服務的醫療機構。

  第二章 工傷保險協議醫療機構條件審定

  第三條 本市二級以上(含二級)醫療保險定點醫療機構皆具有工傷保險協議醫療機構條件,可直接與市社會保險經辦機構簽訂服務協議,成為工傷保險協議醫療機構。

  二級以下醫療機構,創傷急救和外科技術力量較強的特色?漆t療機構或醫療機構特色?,分布在主要工業區區域內或其周邊區域的其他綜合性醫療機構,可向廈門市勞動保障行政部門申請工傷保險協議醫療機構條件認定。

  第四條 符合本辦法第三條第二款規定的醫療機構,申請工傷保險協議醫療機構條件認定,可向廈門市勞動保障行政部門提出申請,并按規定和要求報送以下材料:

  (一)工傷保險協議醫療機構申請書

  (二)執業許可證副本復印件;

  (三)醫療機構或醫療機構特色?聘艣r(包括基礎設施、醫療設備、人員、技術)材料;

  (四)醫療機構評審合格的證明材料。

  第五條 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對工傷保險協議醫療機構的條件進行審查。審查合格的,組織工傷保險協議醫療機構評審委員會對申請協議醫療機構進行現場檢查、評議和評審。

  工傷保險協議醫療機構評審委員會由醫療技術專家5-7人、醫務管理人員2-3人、勞動保障部門2-4人組成,醫療技術專家由勞動保障行政部門從勞動能力鑒定專家庫中隨機抽取。

  第六條 工傷保險協議醫療機構條件的評審審定采用票決制,三分之二(含三分之二)的委員投贊成票同意審定為協議醫療機構的即獲得通過,由勞動保障行政部門發文確認,向社會公布,并與市社會保險經辦機構簽訂服務協議。

  第三章 工傷醫療管理服務

  第七條 市、區社會保險經辦機構應當及時為工傷保險協議醫療機構提供工傷保險的法規、政策及文件資料,并提供有關工傷醫療、康復政策咨詢服務。協議醫療機構應當組織相關職能科室人員學習、掌握工傷保險工傷醫療管理的政策和文件,并按規定實施工傷醫療、康復服務。

  市社會保險經辦機構要與工傷保險協議醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、工傷醫療費用結算辦法、工傷醫療費用支付標準以及工傷醫療費用審核與控制等內容的協議,明確雙方的責任、權利和義務。協議的有效期一般為2年。任何一方違反協議,對方均有權解除協議,但須提前2個月通知對方,并報市勞動保障行政部門備案。

  市社會保險經辦機構與工傷保險協議醫療機構簽訂的協議文本,應當發送給各區社會保險經辦機構,供各區社會保險經辦機構備查備用。

  第八條 工傷保險協議醫療機構應指定職能科室、配備專(兼)職管理人員,與勞動保障職能處室、社會保險經辦機構保持溝通、聯系和協調,共同做好參保職工工傷醫療服務管理工作。對參保職工的工傷醫療費用要實行單項管理,并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保職工工傷醫療費用的發生情況等有關信息。

  第九條 工傷保險協議醫療機構治療工傷職工,應當嚴格按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定實施醫療服務,合理使用診療項目、合理用藥。參保職工在工傷保險協議醫療機構治療的,符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用,由工傷保險基金支付。

  協議醫療機構為工傷職工出院帶藥量最多不能超過30日藥量,為工傷職工門診開藥量最多不能超過10日藥量。工傷職工門診就診應當出示工傷證明或說明工傷情況。

  第十條 工傷職工因急診、急救到非工傷協議醫療機構就醫的,或職工因公外出期間發生工傷在外地醫療機構就醫的,經搶救治療脫離危險、傷情穩定后,應當及時轉到本市工傷保險協議醫療機構進行治療。

  因搶救期間治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的,應當在事后5個工作日內報經社會保險經辦機構核準。

  除急診處置、急救及因公外出以外的工傷職工在非工傷保險協議醫療機構就醫發生的費用,不得由工傷保險基金支付。

  參保職工應當在工傷保險協議醫療機構就醫用藥或購藥,不能在非工傷協議醫療機構或零售藥店購藥。在非工傷保險協議醫療機構或零售藥店購藥發生的藥費,工傷保險基金不予支付。

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